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医保政策

居民基本医疗保险就医指南
2021-3-30 16:30:51    本站    494


参保人员如何办理住院、出院手续? 

参保居民需住院治疗的,可选择泰安市任一家定点医疗机构。持社会保障卡或身份证办理医保住院手续。参保人员出院时,凭住院押金单据到结算处办理业务,仅支付应由个人负担部分。

参保人员住院可享受哪些待遇? 

按照一档标准缴费的参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院,每次起付标准分别为200元、600元、1000元;按照二档标准缴费的,每次起付标准分别为200元、400元、800元。参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用,按照一档标准缴费的报销比例分别为85%(基本药物为90%)、70%、55%,按照二档标准缴费的报销比例分别为85%(基本药物为90%)、75%、65%。参保居民一个医疗年度内纳入基本医疗保险统筹最高限额为20万元。

参保人员如何办理转诊转院  

参保人员因病确需转诊转院治疗的执行分级医疗和逐级转诊制度。先市内后市外,先省内后省外。  

(1)参保人员患病需要在市直定点医院之间转院治疗的,须填写《泰安市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》,上下级医院可实行双向转诊,由转出医院相关科室提出转院申请,经医院医疗保险科(室)同意备案后实施。

 

(2)参保人员患病确需转往市外医院就医的,须经具有转诊转院资格的定点医疗机构的科主任提出转诊意见,填写《泰安市城乡居民基本医疗保险转诊转院审批表》,由其医院医疗保险科(室)审核后实施。

(3) 泰安市居民医保具有转诊转院资格的定点医疗机构:泰安市中心医院、解放军第960医院、山东第一医科大学第二附属医院、泰安市中医医院、新矿集团中心医院、泰安市肿瘤防治院、泰安市精神病医院、泰安市中医二院、泰山区人民医院、泰安市第一人民医院、新泰市人民医院、新泰市中医医院、新泰市第二人民医院、 新泰市第三人民医院 、新泰市精神病医院、肥城市人民医院、肥城市中医院、宁阳县第一人民医院、宁阳县人民医院、宁阳县中医医院、宁阳县妇幼保健计划生育服务中心、东平县第一人民医院、东平县人民医院、东平县中医院

未成年人发生无责任人的意外伤害事故,如何结算门、急诊费用?     

未成年人、在校学生发生的无责任人意外人身伤害事故,其门诊、急诊费用,符合统筹支付范围超出100元以上的部分,统筹基金给予70%的补助,每个医疗年度最高补助10000元;治疗结束后, 15日内由本人或学校携带门诊病历、费用清单及相关检查报告单、有效报销凭证等有关材料到县市区医疗保险经办机构结算报销。  

居民发生无第三方责任意外伤害住院待遇如何规定?     

如发生第三方责任意外伤害需住院治疗的,需填写《泰安市基本医疗保险意外伤害住院备案表》、《泰安市基本医疗保险意外伤害住院报销个人承诺书》、入院记录、门诊病历等,入院2日内报入住定点医疗机构医疗保险办公室(科)备案后,方可享受基本医疗保险意外伤害住院待遇。 发生的医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围,统筹基金按同级医院报销比例的60%支付,一个年度内最高支付限额为20000元。符合大病保险支付范围的费用按照大病保险制度执行。

门诊慢性大病待遇标准是如何规定的?  

共39种,其中甲类病种15种,乙类病种24种。 甲类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过800元以上部分,根据缴费档次,按相应定点医疗机构住院报销比例支付,按照一档标准缴费的,补助限额为30000元,按照二档标准缴费的,补助限额为40000元。尿毒症肾透析门诊慢性病无起付标准,实行“双定结算”。乙类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过相应定点医疗机构住院起付标准以上部分,根据缴费档次,按三级医院住院报销比例支付(一档55%,二档65%),统筹基金补助限额为每人每年3000元(高血压病Ⅲ期2000元),患两种以上门诊慢性病的最高补助限额4000元。参保居民在定点医院结算门诊大病医疗费用时,只需缴纳应由个人负担的费用。

如何申请办理居民门诊慢性病补助手续?     

申请门诊慢性大病待遇的参保人员,须携带《门诊慢性大病补助申请登记表》1份、参保人员近1年内在医疗保险定点医院住院病历复印件等材料(所申请的定点医院是本人住院医院的可免复印病历),送至所申报医院医疗保险办公室初审登记(精神病种到专科医院)。医院医疗保险办公室组织本院专家按鉴定标准严格审核,审核通过的,由定点医疗机构直接在医保结算系统设定确认并发放《门诊慢性大病病历本》,未通过的,通知参保人员。甲类病种随时申报,即时审核,当月享受待遇,乙类病种自报送材料登记后20个工作日完成申报,自审核通过起享受待遇。

居民大病医疗保险如何规定?     

参保居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性大病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予补偿。

门诊统筹待遇是如何规定的?   

在实施基本药物制度的定点乡镇(街道)、村(社区)医疗机构就医,无起付标准。在其他门诊统筹定点医疗机构就医,每次起付标准为10元。一般诊疗费按规定收取和报销。  起付标准以上、最高限额以下发生的符合统筹支付范围的门诊费用,按不同缴费档次比例报销。按照一档标准缴费的,统筹基金按40%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为180元,自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为200元。按照二档标准缴费的,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为450元,自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为500元。

  


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